自发性腹膜炎ppt课件

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　　自发性腹膜炎 定义 ? 自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指腹 腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细 菌感染。 自发性细菌性腹膜炎的分类 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 典型SBP 单 菌 性 非 中 性 粒 细 胞 性 腹 水 非典型 培 养 阴 性 的 中 性 粒 细 胞 性 腹 水 非典型 诊断依据 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 典型SBP 1. 腹水中性粒细胞（PMN） ≥0.25×109/L 2. 腹水培养阳性 3. 无腹腔内外科性感染源 诊断依据 单 菌 性 非 中 性 粒 细 胞 性 腹 水 非典型 1. 腹水中性粒细胞（PMN） ＜0.25×109/L 2. 腹水培养阳性 3. 无腹腔内外科性感染源 4. （此型可视为早期腹水感染， 其中40%进展为SBP，60%自 行缓解，2天后再次复查） 诊断依据 培 养 阴 性 的 中 性 粒 细 胞 性 腹 水 非典型 1. 腹水中性粒细胞（PMN） ≥ 0.25×109/L 2. 腹水培养阴性 3. 无腹腔内外科性感染源 4. 排除腹膜癌、结核性腹膜炎、 胰腺炎 5. 30天内未用过抗生素治疗 6. （此类少数可自发缓解，但大 多临床症状、体征和病死率与 SBP相似，因此处理同SBP） 肝硬化为何易发SBP? ? 全身免疫力 单核吞噬系统功能减退，白蛋白低，脾亢全血少（包 括WBC） 下降： ? 肝脏免疫功 Kupffer细胞减少功能减退，门脉高压致来自肠道的细 菌或毒素不能完全经肝脏解毒直接进入体循环 能下降： ? 胃肠道屏障 门脉高压性胃肠病变，天然免疫屏障降低，一旦发生食道胃 底静脉破裂出血则加重胃肠道缺血，抗感染能力进一步下降， 功能和抗感 肝硬化常存在肠道菌群失调，肠内细菌易位至腹腔很容易建 立感染状态 染能力减退： ? 侵入性操作： 腹穿、TIPS、肝癌介入治疗、人工肝等 需长期或反复住院，暴露于细菌的时间 ? 医院感染： 长、次数多 流行病学资料 2010年欧肝会关于肝硬化 自发性腹膜炎的一组相关数据 ? 肝硬化失代偿患者并发感染中，SBP占 25%，尿路感染占20%，肺炎15% ? 早年SBP病死率90%，今年早诊治虽大 幅下降，但仍高达20% ? 门诊肝硬化中腹水流行率1.5~3.5%，住 院患者可达10% 2010年欧肝会关于肝硬化 自发性腹膜炎的一组相关数据 ? 一旦发生消化道大出血，包括SBP在 内的感染发生率为30~50% ? 第一次发生SBP之后，1年内再次发生 的比例大约是70%，发生一次后一年 生存率为30~50%，2年仅为25~30%。 ? 一旦发生SBP，均建议对患者实施肝 移植术 临床表现 SBP的相关临床问题 ? 腹水病人发热不能用其他原因或其他部位 感染来解释的应考虑SBP ? 腹痛，腹部压痛，反跳痛可有，但不一定 很严重 ? 腹水突然增多，或利尿剂效果不佳，表现 为难治性腹水高度怀疑SBP ? 突然发生感染性休克者多有SBP存在 SBP的相关临床问题 ? 约半数SBP实际上可能没有任何症状或症 状不典型，故中度腹水者住院后都应腹穿 ? 无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾 功能迅速恶化是SBP的表现之一 ? 短期内出现黄疸加深、肝性脑病可能与 SBP有关 如何提高腹水培养阳性率？ ? ? ? ? 抗生素应用前 用血培养瓶增菌，同时送厌氧、需氧培养 腹水量≥10ml，离心后培养可提高阳性率 同时送血培养，研究发现5%的SBP有菌血 症 自发性腹膜炎的抗菌治疗 获培养前经验治疗——个体化方案 1. 初次？复发 2. 社区？院内？ 3. 有出血？无出血？ 4. 基础疾病状况 1063例SBP腹水培养结果分析 3% 3% 27% G-杆菌 G+球菌 厌氧菌 其他 67% 另一项研究数据 其他 26% 厌氧菌 1% 肺炎球菌 10% 肠杆菌科 肺炎球菌 厌氧菌 肠杆菌科 63% 其他 自发性腹膜炎的抗菌药物选择 ? ? ? ? ? ? ? ? 头孢噻肟：2g，静滴，q8h 头孢吡肟：2g，静滴，q12h 左氧氟沙星：0.4，静滴，qd 阿莫西林/克拉维酸：1/0.2，静滴，q8h 哌拉西林/他唑巴坦：3.375，静滴，q8h 美罗培南：1g，静滴，q8h 亚胺培南：0.5g，静滴，q6~8h 避免氨基糖苷类，以免损害肾脏诱发肝肾综合症 自发性腹膜炎的抗菌治疗疗程 ? ? ? ? ? ? 抗生素疗程个体化 一般10~14天 症状体征消失 腹水PMN＜0.25×109/L 腹水细菌培养阴性 轻者病情缓解可改口服 抗生素联合白蛋白治疗 抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究） ? 126例肝硬化腹水发生SBP的患者 ? 分组： ? 头孢噻肟 ? 头孢噻肟+白蛋白 ? 白蛋白组给药方案：1.5g/kg, 诊断SBP后 头6小时，第三天予以1g/kg 抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究） 头孢噻肟 头孢噻肟+白蛋白 肾功能不全 3月内病死率 33% 42% 10% 22% 肝功能损害显著或肾功能已有累及 的患者用大剂量白蛋白获益最大 疗效评估 ? 密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状 况，考虑治疗失败 临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25% ? 进一步的治疗选择： 细菌药敏结果调整抗生素 加强针对耐药球菌、厌氧菌或真菌的治疗 考虑继发性腹膜炎的可能 自发性腹膜炎的预防 ? 上消化道出血的初级预防：诺氟沙星0.4， 口服，BID，7天（研究发现此类患者入院后 10天内并发SBP在内的感染几率为25~65%） ? 高危患者的初级预防：腹水蛋白＜10g/L， 补蛋白同时给予诺氟沙星预防，0.4，QD ? 再发SBP的预防：长期口服诺氟沙星或左 氧氟沙星，1年以上，直至肝移植 2009年AASLD腹水处理指南建议 对无消化道出血的肝硬化腹水